Рекомендации по депрескрайбингу у пациентов с COVID-19
У пожилых людей и пациентов с несколькими хроническими заболеваниями лекарственная терапия часто связана с одновременным приемом большого количества лекарственных препаратов, что может приводить к возникновению необоснованной полипрагмазии. В зоне особого внимания также находятся пациенты, принимающие лекарственные препараты высокого риска. На этом фоне возрастает вероятность развития межлекарственных взаимодействий, серьезных нежелательных реакций, новых дополнительных лекарственных назначений с формированием «фармакологических каскадов». Повышается риск возникновения и усугубления таких гериатрических синдромов как падения и когнитивные нарушения. К факторам, осложняющим проведение безопасной лекарственной терапии, относятся нарушение функции почек и печени, низкая приверженность лечению, отсутствие преемственности между этапами медицинской помощи и разными врачами-специалистами, что необходимо учитывать при подборе и коррекции терапии.
В условиях пандемии COVID-19 перечисленные выше хронические проблемы могут осложняться присоединением вирусной инфекции, что может стать поводом для назначения дополнительной терапии. Такая ситуация становится вызовом для работников здравоохранения.
Как сделать лекарственную терапию оптимальной и соответствующей целям лечения пациента?
Одной из технологий решения сложных вопросов лекарственной терапии становится депрескрайбинг.
Депрескрайбинг - это поэтапный процесс выявления проблем, связанных с приемом лекарственных препаратов с последующим проведением коррекции и мониторинга фармакотерапии.
Основные этапы депрескрайбинга
Анализ списка принимаемых лекарственных препаратов.
Диагностика имеющихся проблем, связанных с лекарственной терапией: признаки нежелательных реакций, межлекарственные взаимодействия, прием потенциально нерекомендованных препаратов, ошибки лекарственных назначений, оценка рисков пациента.
Выделение лекарственных препаратов-кандидатов на отмену, замену или коррекцию дозы.
Формирование рекомендаций по коррекции лекарственной терапии.
Проведение мониторинга состояния пациента во время и после коррекции фармакотерапии.
Целевые группы пациентов для проведения депрескрайбинга
Пожилые пациенты в возрасте 65 лет и старше, имеющие несколько хронических заболеваний.
Пациенты с полипрагмазией, постоянно принимающие 5 и более лекарственных препаратов (или 10 и более при курсовом лечении).
Пациенты с нарушением функции почек и печени.
Пациенты, принимающие лекарственных препараты с высоким риском нежелательных реакций: психотропные, наркотические анальгетики, препараты, повышающие риск кровотечений (НПВС, антикоагулянты, антиагреганты и др.), препараты для лечения сахарного диабета, препараты, повышающие риск падений и др.
Пациенты с явлениями старческой астении, частыми падениями, когнитивными нарушениями.
Пациенты с коротким жизненным прогнозом (высокий риск смерти в течение ближайшего года).
Ожидаемые полезные эффекты депрескрайбинга
Сокращение лекарственного бремени для пациента.
Снижение риска нежелательных реакций и межлекрственных взаимодействий.
Профилактика возникновения специфических гериатрических синдромов, таких как падения и когнитивные нарушения.
Повышение качества жизни и функциональной активности пациента.
Снижение количества госпитализаций и риска смерти.
Примеры препаратов высокого риска
Седативные (бензодиазепины!).
Антихолинергические препараты (некоторые антидепрессанты, спазмолитики, противоаллергические и др.).
Препараты для лечения сахарного диабета (например, глимепирид, глибенкламид).
Длительное применение ингибиторов протонной помпы при отсутствии убедительных показаний.
Нестероидные противовоспалительные препараты, особенно в комбинациях, повышающих риск кровотечения.
Другие потенциально нерекомендованные ЛП для пожилых людей (см. критерии Бирса, STOPP критерии и др.).
Основные направления депрескрайбинга у пациентов с COVID-19
У пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19 в контексте рациональной фармакотерапии на первый план выходят максимально возможное снижение лекарственного бремени, упрощение режима приема лекарственных препаратов, сведение к минимуму лабораторного и инструментального мониторинга эффективности и безопасности фармакотерапии, а также выбор оптимальных лекарственных форм, учитывающих особенности клинического статуса пациента. Проведение указанных мероприятий направлено на повышение безопасности лекарственной терапии для самого пациента путем профилактики ятрогений, а также на снижение количества контактов с персоналом медицинских организаций как в амбулаторных, так и в стационарных условиях оказания медицинской помощи.
Вместе с тем, общие мероприятия депрескрайбинга у пациентов с COVID-19 должны дополняться индивидуальным подходом с учетом особенностей объективного статуса пациента и его сопутствующих заболеваний.
Общие вопросы депрескрайбинга у пациентов с COVID-19
Снижение лекарственного бремени во время эпизода COVID
Лекарственные препараты (ЛП), не имеющие доказательств пользы.
ЛП с временными показаниями (завершен курс, стабильность симптомов).
ЛП, прием которых можно временно прекратить без вреда для пациента (бисфосфонаты, витамин D и др.).
ЛП, не соответствующие прогнозу и целям лечения пациента (например, статины, аспирин для первичной профилактики у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни до года). Оценка времени до развития полезного эффекта.
Возможность снижения дозы для отдельных групп ЛП без снижения эффективности.
Препараты, повышающие специфические риски пациента во время эпизода COVID (гипотензия, гипогликемия, падения и др.). Опасные взаимодействия.
Оптимизация режима фармакотерапии во время эпизода COVID
Сокращение кратности приема ЛП, переход на лекарственные формы с длительным высвобождением. Применимость режима приема ЛП «по требованию».
Объединение времени приема ЛП для всех случаев, где нет риска значимых взаимодействий.
Переход на ЛП, не требующие рутинного лабораторного мониторинга (например, ПОАК).
Снижение кратности мониторинга эффективности (мониторинг АД, б/х анализы и др.).
Оптимизация выбора лекарственной формы во время эпизода COVID
Выбор лекарственных форм при нарушении глотания, наличии состояний/заболеваний, снижающих биодоступность ЛС при приеме внутрь, отсутствии сосудистого доступа.
Временный отказ или ограничение использования небулайзеров.
Частные вопросы депрескрайбинга у пациентов с COVID-19 и сопутствующими заболеваниями.
Сахарный диабет.
Астма и ХОБЛ.
Клинические примеры депрескрайбинга у пациентов с COVID-19
материал подготавливается для размещения
материалы подготовлены к.м.н. Крюковым А.В.
Материалы, в том числе ответы экспертов «Информационного центра по вопросам фармакотерапии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 «ФармаCOVID», размещённые в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на официальном сайте https://rmapo.ru/pharmacovid.html, носят рекомендательный характер, являются результатами интеллектуальной деятельности и находятся под защитой авторских прав.
Любое несанкционированное заимствование, включая интерпретацию, копирование части или полного текста, распространение, в том числе в любой изменённой форме с добавлением слов, ссылок, картинок, рисунков, графических изображений и прочего, обнародование (далее в целом соответственно - использование) указанных материалов (информации) ЗАПРЕЩАЕТСЯ для использования в рекламных целях (реклама/рекламные материалы) как лекарственных препаратов, так и иных средств, без предварительного согласия правообладателя.
Использование результата интеллектуальной деятельности, если такое использование осуществляется без согласия правообладателя, является незаконным и влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
