Азбука клинической фармакологии. Наиболее сложные и актуальные вопросы лекарственной терапии обсудили на «Вотчаловских чтениях».
Данная конференция уже стала ежегодной и проводится в столице в четвёртый раз. Её организаторами выступили Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования (РМАНПО), Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, а также Общество фармакогенетики, фармакокинетики и персонализированной терапии, Департамент здравоохранения Москвы.
В этом году в ней приняло участие рекордное количество специалистов – более 700 – клинические фармакологи, терапевты, врачи общей практики, провизоры медицинских организаций города. Мы попросили рассказать об основных итогах форума члена оргкомитета конференции, заведующего кафедрой клинической фармакологии и терапии РМАНПО, члена-корреспондента РАН Дмитрия Сычёва.
Показать, что скрыто
Конференция была посвящена памяти выдающего клинициста и педагога Бориса Вотчала, работавшего в Центральном институте усовершенствования врачей (ныне РМАНПО). Человека, благодаря которому была создана и получила своё дальнейшее развитие в стране клиническая фармакология как самостоятельная научная и учебная дисциплина. Его монография «Очерки клинической фармакологии», вышедшая в свет в 1965 г., до сих пор является настольной книгой всех российских клинических фармакологов.
В ходе пленарных заседаний и симпозиумов состоялось обсуждение широкого круга тем, касающихся фармакологических и клинических аспектов лечения, наиболее сложных и интересных проблем рационального применения лекарственных средств (ЛС). Одна из ключевых тем конференции была посвящена развитию столичной службы клинической фармакологии и её роли в оптимизации применения ЛС. Прежде всего антибактериальных и антитромботических препаратов, поскольку основные проблемы фармакотерапии обусловлены именно данной группой ЛС. Это те лекарства, которые применяют практически все специалисты, использующие лекарственный метод лечения – терапевты, кардиологи, акушеры-гинекологи и др.
Служба клинической фармакологии в Москве активно развивается. Тем не менее, как отметила главный специалист клинический фармаколог Департамента здравоохранения Москвы Марина Журавлёва, в городской системе здравоохранения не хватает таких специалистов, но всё же их стало больше по сравнению с прошлым годом. Наиболее сложные и актуальные вопросы лекарственной терапии обсудили на «Вотчаловских чтениях» положительных моментов – разработан профессиональный стандарт врача клинического фармаколога, в котором обозначены трудовые функции, необходимые умения и знания этой специальности.
Выступление профессора Татьяны Морозовой (Первый МГМУ им. И.М.Сеченова) было посвящено вопросам фармаконадзора и неблагоприятных реакций (НР) на ЛС. Сбор подобной информации очень важен в плане анализа и выработки регуляторных решений по замене и отмене лекарственной терапии, снятии с регистрации ЛС, внесения изменений в инструкцию по применению, что в конечном итоге повышает безопасность лечения.
Врач должен быть предупреждён о НР, поскольку данные, полученные в клинических исследованиях, часто бывают необъективными по отношению к реальной клинической практике. Нежелательные реакции, как правило, развиваются у определённых категорий пациентов, входящих в группу риска (пожилые, с нарушениями функций почек и печени, при полипрагмазии), а эти позиции часто являются критериями исключения в проводимых исследованиях. Поэтому очень важно, чтобы врачи сообщали о НР, для того чтобы в будущем минимизировать эти осложнения. Большой интерес у участников конференции вызвал доклад профессора Евгении Ших (Первый МГМУ им. И.М.Сеченова), посвящённый новому перспективному направлению – персонализированной коррекции микробиоты пробиотиками и пребиотиками. Е.Ших рассказала о последних достижениях в данной сфере, в частности генетическом анализе микробиоты, позволяющем дифференцированно подойти к выбору этих препаратов.Сегодня научно доказано, что дисбиоз – это не заболевание, а состояние, которое провоцирует развитие большого числа болезней. Коррекция микробиоты про и пребиотическими препаратами является эффективным методом лечения многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, ревматологических и т.д.В зарубежной литературе в последнее время даже появился термин фармакомикробиомика, под которым понимается изучение микробиоты для персонализированного выбора лечения. В настоящее время учёными ведётся поиск микробиомных маркёров (не только в кишечнике, но и других средах), что поможет в дальнейшем сделать лечение более адресным и эффективным. Уже сегодня есть работы, в которых показана ассоциация между определённым микробиологическим пейзажем и ответом на терапию, причём не только антибактериальными препаратами, но также статинами и антиагрегантами.
Вектор на персонализацию
Современная медицина развивается в сторону персонализации.
Проведение фармакогенетического тестирования позволяет индивидуализировать процесс лечения, прежде всего проблемных пациентов проблемными препаратами. Не все лекарства при доказанной эффективности обладают одинаковым профилем безопасности и вариабельностью ответа. Нередко возникают ситуации, когда необходимо доказать, что лекарство действительно работает эффективно и средства на его приобретение государством не затрачены впустую.
Противоопухолевые, психотропные препараты, антитромботические средства (антикоагулянты, антиагреганты) – три основные группы ЛС, в отношении которых фармакогенетические тесты активно используются. Также разработаны чёткие алгоритмы интерпретации полученных данных. То есть врач, когда получает генотип пациента, может при помощи этих механизмов перевести его в конкретную рекомендацию по выбору препарата и его дозировки. Внедрение этих алгоритмов в практическую медицину даёт ощутимый положительный результат. Персонализированное лечение не только более безопасно, эффективно, но и менее затратно. В частности, фармакоэкономические исследования показывают, что выбор лекарственной терапии на основе фармакогенетического тестирования экономически выгоднее, чем привычный метод проб и ошибок.
Сейчас появляются новые подходы к персонализации – фармакокинетическое тестирование, при котором осуществляется мониторинг концентрации ЛС в плазме крови и активности фермента, который его разрушает. Среди других перспективных направлений – фармакопротеомика, когда по определённому спектру белков мочи, плазмы и даже слезы можно предсказать действие того или иного препарата. А также фармакотранскриптомика, позволяющая при изучении клеточной РНК также спрогнозировать действие ЛС.
Учёные сходятся во мнении, что эти методы не противоречат, а взаимно дополняют друг друга, увеличивая тем самым эффективность персонализации терапии. При объединении данных геномных, протеомных, транскриптомных, микробиомных маркёров с помощью биоинформационных технологий (BIG DATA) можно повысить точность прогнозируемости ответа на вмешательство или лечение.
Сегодня появился термин прецензионная медицина, означающий синтез новейшей дифференциальной диагностики, геномики и таргетной терапии. И здесь имеется в виду не только точность в лечении, но также в выборе профилактических и скрининговых методов (вакцинация и т.д.). Пока это всё существует фрагментарно, но понимание того, что к этому надо идти, уже есть.
Прописи возвращаются
В рамках конференции также состоялся симпозиум, посвящённый вопросам фармакотерапии в условиях коморбидной патологии. Как правило, сочетанными заболеваниями страдают пациенты пожилого и старческого возраста. В подобных ситуациях врач стремится одновременно вылечить все имеющиеся заболевания, предотвратить возникающие осложнения, что приводит нередко к полипрагмазии – избыточному назначению лекарств. Но как ещё предупреждал Б.Вотчал, «любое непоказанное пациенту лекарство – противопоказано». Таким образом, назначая лечение пожилому человеку, врач должен руководствоваться принципом максимальной минимизации терапии, поскольку лекарственная нагрузка на организм всегда ассоциирована с повышенным риском развития НР.
Тема экстемпоральной фармации как инструмента персонализированной медицины была раскрыта в рамках отдельного симпозиума, который прошёл под председательством директора Института фармации и трансляционной медицины Первого МГМУ им. И.М.Сеченова профессора Галины Раменской. Об экстемпоральных препаратах, которые готовятся в производственном отделе аптеки, в последние годы благополучно забыли, но, как показывает практика, совершенно необоснованно. Сегодня мы наблюдаем ренессанс этого лечения в европейских странах, и в некоторых ситуациях персонализированная медицина может реализоваться через экстемпоральные прописи.
Особенно актуально это для препаратов для наружного применения, используемых при лечении различных дерматологических заболеваний.
Традиционно в рамках «Вотчаловских чтений» состоялся Форум молодых клинических фармакологов. В ходе мероприятия его участники представили результаты собственных научных исследований в области фармакогенетики, фармакогеномики, фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики. Всего прозвучало более 50 докладов.
Вотчаловские чтения набирают популярность не только у врачей, но и провизоров, всё больше становится молодых специалистов как среди участников, так и среди докладчиков. Именно на подобных форумах реализуется модель так называемой трансляционной медицины, когда достижения медико-биологической науки через знания, которые приобретают врачи и провизоры, внедряются в повседневную практику, принося пользу для пациентов.
Медицинская газета от 4 июля 2018 г. № 26 [134,53 Kb] 
Записала Ирина СТЕПАНОВА, корр. «МГ».
